................................................................                     Czernica, dnia .......................2020r. 
      (imię, nazwisko wnioskodawcy)

..................................................................
            ( adres wnioskodawcy)

..................................................................
								Wójt Gminy Czernica

               WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O PRAWIE DO GŁOSOWANIA
      Na podstawie art. 32 ustawy z dnia 5 stycznia 2011r.- Kodeks wyborczy ( tj. Dz.U. z 2019r. poz.684 ze zm.) proszę o wydanie zaświadczenia o prawie głosowania w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 10 maja 2020r. 
1. Imię ( imiona)...............................................................................................................
2. Nazwisko......................................................................................................................
3. Nr ewidencyjny PESEL ..................................................................................................
4. Adres zamieszkania:
a) gmina (miasto, dzielnica) .............................................................................................
b) miejscowość ................................................................................................................
c) ulica .............................................................................................................................
d) nr domu .......................................................................................................................
e) nr mieszkania ...............................................................................................................

					                                                                                    .......................................................................
                                                                                                                                                                  (podpis wnioskodawcy)

		Potwierdzam odbiór zaświadczenia    ………..………………………………………………………….
								       ( data i podpis)