................................                    Czernica,                  
(imię i nazwisko)

................................

................................

(adres)

                            Wójt Gminy Czernica

               ul.: Kolejowa 3

                55-003 Czernica

Zwracam się z prośbą o wydanie technicznych warunków włączenia do wodociągu gminnego oraz zapewnienie dostawy wody do działki nr ......................... położonej we wsi ..........................................................na której planuję budowę budynku mieszkalnego.

1.W razie możliwości włączenia do wybudowanej w pobliżu istniejącej sieci wodociągowej poprzez opasko zawór, należy dołączyć ksero opłaty w wysokości 1100 zł na konto Urzędu Gminy Czernica Nr BS Oława O/Jelcz-Laskowice 95850007-0020-0200-2088-0001 zgodnie z uchwałą Rady Gminy Czernica nr X/69/2000 z dnia 24 lutego 2000 roku.

2.W razie konieczności wykonania sieci głównej fi 100/ brak możliwości włączenia przez opasko zawór / opłata 1100 zł nie jest wymagana.

W załączeniu:

1. Mapa do celów projektowych z naniesionąistniejącą w pobliżu siecią wodociągową.
2. Planowane miejsce posadowienia budynku oraz miejsce na włączenie przewodu.

                                 Z poważaniem: