Czernica,.....................

Imię i Nazwisko

..................................................

Adres

....................................................

....................................................

                                                  Wójt Gminy Czernica

                                          ul.: Kolejowa 3

                                          55-003 Czernica

Zwracam się z prośbą o wydanie technicznych warunków włączenia do gminnej kanalizacji sanitarnej oraz zapewnienie odbioru ścieków z działki nr .........położonej we wsi ............................................. na której planuję budowę budynku mieszkalnego.

1. W razie możliwości włączenia do wybudowanej w pobliżu istniejącej sieci kanalizacyjnej poprzez studzienkę rewizyjną, należy dołączyć ksero opłaty w wysokości 2200 zł na konto Urzędu Gminy Czernica Nr BS Oława O/Jelcz-Laskowice 95850007-0020-0200-2088-0001 zgodnie z uchwałą Rady Gminy nr X/70/2000 z dnia 24 lutego 2000 roku.

2. W razie konieczności wykonania dodatkowego odcinka sieci kanalizacyjnej i pompowni ścieków opłata w wysokości 2200 zł nie jest wymagana.

W załączeniu:

1. Mapa do celów projektowych z naniesioną istniejącą siecią kanalizacyjną.

2. Planowane miejsce posadowienia budynku.

                                         Z poważaniem