DANE WNIOSKODAWCY

Nazwisko i Imię / Jednostka: …………………………………………

Adres: ………………………………………….

CZERNICA, dnia ………………….

Urząd Gminy Czernica

Jako właściciel - współwłaściciel - zarządca*) ..............................ha lasu położonego na terenie wsi ...................................................................proszę o wydanie mi zezwolenia na wyrąb drzew w moim lesie, a mianowicie: 

-gatunek drzewa .…………..…….…..…………….….ilość sztuk ................ 

-gatunek drzewa .…………..…….…..……………....ilość sztuk ................

-gatunek drzewa .…………..…….…..…………….….ilość sztuk ................ 

dnia ....................................... 200...

                                                                  ...........................................

                                                                      /podpis właściciela/

Urząd Gminy Czernica, stwierdza,iż w/w Obywatel jest właścicielem / współwłaścicielem/zarządcą lasu o pow..........................ha na terenie wsi ......................................................................

Dnia ....................................                          ...........................................

                                                                                   /podpis/

OPINIA LEŚNICZEGO ..................................................................................................

......................................................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................