Załącznik nr 2

Do uchwały nr XXII/ 257/2005

Rady Gminy Czernica

z dnia 18 marca 2005 r.

(imię i nazwisko rodzica ucznia lub pełnoletniego ucznia /słuchacza)

adres zamieszkania składającego wniosek

telefon.

Wójt Gminy Czernica Ul. Kolejowa 3 55 - 003 Czernica

WNIOSEK

RODZICA, OPIEKUNA, PEŁNOLETNIEGO UCZNIA (SŁUCHACZA), DYREKTORA SZKOŁY*

o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym.
Składam wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym.......................... *

Dla ucznia (słuchacza)*................................................................................................................

zamieszkałego, w.........................................................................................................................

1. Data i miejsce urodzenia ucznia................................................................................................

2.      Nr PESEL ucznia.................................... _{v.........................................................................................................}

3.      Numer konta............................................................................................................................

4.      Nazwa i adres szkoły do której uczeń (słuchacz)* uczęszcza.....................................................

Pożądaną formą stypendium szkolnego inną niż pieniężną jest *:

a)    całkowite (częściowe) pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym
wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkołach w ramach planu
nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkolą.
Zajęcia dydaktyczne, które będą opłacane ze

stypendium:....................................................................................................................................

(podpis rodzaj zajęć) Prowadzone przez

(nazwa i adres podmiotu prowadzącego zajęcia)

b)      pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników i
innych pomocy naukowych.

c)               całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem
zamieszkania (dotyczy uczniów ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów
nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb
społecznych)

d)      inne (wymienić jakie)

5. OŚWIADCZENIE

Świadoma (y) odpowiedzialności karnej (art. 274 KK) za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że n/w osoby postąją we wspólnym gospodarstwie domowym:

Miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w rodzinie
wynosi:.....................................................................

6. Do wniosku dołączam następujące dokumenty *):

a)   zaświadczenia o uzyskiwanych dochodach netto, za ostatni miesiąc poprzedzający
złożenie wniosku na druku stanowiącym załącznik nr 1 do wniosku.

b)   decyzję przyznającą dodatek mieszkaniowy, jeśli taki został przyznany

c)   zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy, jeżeli osoba jest zarejestrowana jako
bezrobotna z prawem bądź bez prawa do zasiłku,

d)   zaświadczenie o otrzymaniu stypendium o charakterze socjalnym ze środków
publicznych.

c) inne (wymienić jakie).....................................................................................................

Wyrażani zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym przez Urząd Gminy w Czernicy dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Tekst Jednolity Dz. U. z 2001 r. Nr 101. poz. 926 ze zmianami)

Czernica, dnia.....................................

Opinia dyrektora szkół) o uczniu (słuchaczu) *:

(podpis składającego wniosek)