Załącznik nr 3

Do uchwały nr XXII/ 257/2005

Rady Gminy Czernica

z dnia 18 marca 2005 r.

(imię i nazwisko rodzica ucznia lub pełnoletniego ucznia /słuchacza)

adres zamieszkania składającego wniosek

telefon.

Wójt Gminy Czernica Ul. Kolejowa 3 55 - 003 Czernica

WNIOSEK

RODZICA. OPIEKUNA, PEŁNOLETNIEGO UCZNIA (SŁUCHACZA), DYREKTORA SZKOŁY*

o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym.

Składam wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym.......................... *

Dla ucznia(słuchacza)* ................................................................................................................

zamieszkałego, w.........................................................................................................................

1. Data i miejsce urodzenia ucznia.................................................................................................

2.     Nr PESEL ucznia.....................................................................................................................

3.     Nazwa i adres szkoły do której uczeń (słuchacz)* uczęszcza.....................................................

4.     Krótkie wyjaśnienie trudnej sytuacji materialnej rodziny wynikłej z powodu zdarzenia losowego

5. Potwierdzenie okoliczność we wniosku*:

1)  zaświadczenie z policji

2)              zaświadczenie lekarskie

3)              dokument z USC

4)      inne (wymienić jakie)....................................................................................................

Pożądaną formę zasiłku szkolnego inna niż pieniężną*:

a)    całkowite   (częściowe)   pokrycie   kosztów   udziału   w   zajęciach   edukacyjnych,   w   tym
wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkołach w ramach planu nauczania,
a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą:  Zajęcia dydaktyczne, które
będą opłacane ze stypendium:..................................................................................................................

(podać rodzaj zajęć)
prowadzone przez...................................................................................................................................

.............................                                                                       (nazwa i adres podmiotu prowadzącego zajęcia)

b)       pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników i
innych pomocy naukowych.

c)        całkowite lub częściowe pokrycie kosztów wiązanych z pobieraniem nauki poza miejscem
zamieszkania, (dotyczy uczniów ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich,
nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych)

d)       inne (wymienić jakie)...........................................................................................................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie świadczenia pomoc materialnej o charakterze socjalnym przez Urząd Gminy Czernica dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity z 2001 roku Dz. U. nr 101, poz. 926 ze zmianami)

Czernica, z dnia............................................                                             ..........................................

(podpis składającego wniosek) Opinia dyrektora szkoły o uczniu (słuchaczu)*:

(pieczęć szkoły)

Potwierdzenie zameldowania przez wydział ewidencji ludności:

(potwierdza pracownik Urzędu) * ) niepotrzebne skreślić

Wniosek należy złożyć w sekretariacie Urzędu Gminy Czernica