Załącznik nr 1

Do uchwały nr XX11/257/2005

Rady Gminy Czernica

z dnia 1 8 marca 2005 r.

(pieczęć zakładu pracy)

ZAŚWIADCZENIE O ZAROBKACH

Wydane dla potrzeb ubiegania się o stypendium szkolne / zasiłek szkolny

Zaświadcza się. że Pani / Pan
Zamieszkała (v):......................

Zatrudniona (y) w wymiarze :.........................................................................................................

Za miesiąc.................................... (poprzedzający złożenie wniosku) otrzymała (y) następujące

dochody:

1.  Dochód brutto:......................................................

2.               Potrącenia:

Składki na ubezpieczenia:

1)  emerytalne.......................................................................

2)             rentowe ..........................................................................

3)             chorobowe .....................................................................

4)             zaliczka na podatek dochodowy.......................................

5)             składka zdrowotna..........................................................

3.               Dochód netto:.............................................................................

4.               Zasiłki:

1)  zasiłek rodzinny.....................................................................

2)             zasiłek pielęgnacyjny............................................................

5.    Inne dochody (bez jednorazowych świadczeń socjalnych oraz świadczeń w naturze)

6.   Alimenty potrącane

(data, podpis i pieczęć wystawiającego zaświadczenie]