Ar.5145/ /200 Czernica, dnia …………….200..

………………………………............

/Imię i nazwisko wnioskodawcy/

.........................…………….............

/adres/

.………………….............................

/nr dokumentu tożsamości/

KIEROWNIK USC

w Czernicy

PODANIE

Proszę o wydanie mi odpisu skróconego/zupełnego aktu sporządzonego w tutejszym USC:

URODZENIA: Imię i nazwisko     Data urodz.     Imiona rodziców     Nr aktu

1) ..................................................................................................................................

2) ..................................................................................................................................

3) ..................................................................................................................................

MAŁŻEŃSTWA:Imiona i nazwiska małżonków     Data zaw.małżeń.     Nr aktu

1) ..................................................................................................................................

2)...................................................................................................................................

3) ..................................................................................................................................

ZGONU: imię i nazwisko     Data zgonu     Nr aktu

1) .................................................................................................................................

2) ……………………………………………………………………………………………..…

3) ....…………………………………………………………………………………………....

Cel uzyskania odpisu ...................................................................................................

Uprawnieni do otrzymania dokumentów/właściwe podkreślić/:ojciec,matka,brat,siostra,mąż,żona,syn,córka,dziadek,babcia oraz osoba, która wykaże interes prawny.

Opłata skarbowa:    5 zł za podanie

                               15 zł za odpis skrócony

                               25 zł za odpis zupełny

…………………………….

/ podpis wnioskodawcy/

Podstawa prawna: Dz.U.Nr 86, poz.960 z 2000 roku