Urząd ...........................................

w ...................................................

Wniosek
o wydanie dowodu osobistego

Nr ewidencyjny PESEL

UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, wielkimi literami.

1. Nazwisko 1 człon

2. Nazwisko 2 człon

3. Imię (pierwsze)

4. Imię (drugie)

5. Nazwisko rodowe

Imiona rodziców:

6. Imię ojca

7. Imię matki

8. Nazwisko rodowe matki

Dzień Miesiąc Rok

9. Data urodzenia

10. Miejsce urodzenia

11. Kolor oczu 12. Wzrost (w cm) 13. Płeć (M-mężczyzna, K-kobieta)

Adres miejsca zamieszkania na pobyt stały, a w razie jego braku – na pobyt czasowy ponad dwa miesiące:

14. Kod pocztowy Pobyt stały Pobyt czasowy

15. Miejscowość

16. Ulica

17. Numer domu 18. Numer lokalu

Posiadany dokument tożsamości: .............................................................................................................................

19. Seria 20. Numer

Wydany przez:

21. Nazwa

22. Siedziba

a) Podlega wymianie z powodu ....................................................................................

..........................................................................................................................................

b) Został utracony w dniu

Dzień Miesiąc Rok
c) Przyczyna utraty (kradzież, zagubienie, zniszczenie)

Do wniosku załączam 2 fotografie oraz następujące dokumenty:

1. .....................................................................................................................................

2. .....................................................................................................................................

3. .....................................................................................................................................

4. .....................................................................................................................................

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznanie, prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

............................................ dnia .......................................

podpis

Adnotacje urzędowe

Stwierdza się zgodność danych zawartych w rubrykach niniejszego wniosku

od 1 do 10 z aktem urodzenia (małżeństwa) Nr .......................................... .

Pieczęć Kierownik Urzędu Stanu

USC Cywilnego

................................. ..................................

Pieczęć wystawcy i podpis miejscowość, dnia podpis

upoważnionej osoby

Stwierdza się, ze wnioskodawca jest zameldowany pod wskazanym adresem w rubrykach od 41 do 18:

a) na pobyt stały od dnia ...............................................

......................................... ..................................

data podpis

b) na pobyt czasowy ponad 2 miesiące od dnia ..............................................., do dnia ...................................................

......................................... ..................................

data podpis

POUCZENIE

1. Wniosek należy złożyć w gminnym lub miejskim Organie Ewidencji ludności, właściwym dla miejsca zamieszkania.

2. Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty: odpis skrócony aktu urodzenia lub aktu małżeństwa i posiadany dokument tożsamości. W przypadku, gdy wymienione akty znajdują się w
miejscowym Urzędzie Stanu Cywilnego, sprawdzania danych zawartych we wniosku dokonuje organ przyjmujący wniosek, bez potrzeby załączania odpisów aktów. Do wniosku o wymianę
dowodu osobistego, nie załącza się odpisów aktów stanu cywilnego, jeżeli dane osobowe nie uległy zmianie od czasu wydania ostatniego dokumentu.

3. Do wniosku należy dołączyć dwie aktualne kolorowe lub czarno – białe fotografie o wymiarze 35 x 45 mm podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem wnioskodawcy.

4. W rubryce „kolor oczu” należy wpisać, zgodnie ze stanem faktycznym: „NIEBIESKIE, SZARE, ZIELONE, PIWNE, BRĄZOWE, CZARNE, CZERWONE, WIELOKOLOROWE, NIEOKRESLONE”.

5. W przypadku, gdy wnioskodawcą jest osoba mieszkająca na stale poza granicami kraju, posiadająca obywatelstwo polskie, w rubryce 15 – „miejscowość” winna wpisać kraj stałego zamieszkania
natomiast w polach dotyczących posiadanego dokumentu tożsamości winna wpisać dane o posiadanym paszporcie.

6. w przypadku, gdy wnioskodawca posiada większą ilość członów nazwiska niż dwa, kolejne człony nazwiska należy wpisywać kolejno w rubrykach 1 i 2 oddzielone jednym wolnym miejscem,
zasada ta dotyczy większej ilości imion (rubryki 3 i 4)