Rejestr zmian
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| Treść archiwalna z dnia: 2005-11-28 15:11:15 | |||
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| O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ... wniosek dnia ............................. .................................................................... Wnioskodawca (imię i nazwisko, nazwa firmy) ............................................................................ Adres ( ulica, nr, kod, miejscowość) ............................................................................ ............................................................................ WÓJT GMINY nr telefonu WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA Zgodnie z art. 46a pkt 4 ustawy z 27 kwietnia 2001r. ( Dz. U. Nr 62 poz. 627 ze zmianami) prawo o ochronie środowiska, wnoszę o wydanie ww. decyzji dla inwestycji polegającej na: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... na działce nr ...................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ w obrębie ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. Szczegółowa charakterystyka inwestycji: 1. Rodzaj, skala i usytuowanie przedsięwzięcia: ............................................................................................... ........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. 2. Powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposób ich wykorzystywania i pokrycia szatą roślinną ...................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. 3. Rodzaj technologii ......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 4. Ewentualne warianty przedsięwzięcia ............................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 5. Przewidywana ilość wykorzystanej wody i innych wykorzystywanych surowców, materiałów, paliw oraz energii ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 6. Rozwiązania chroniące środowisko ............................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 7. Rodzaj i przewidywana ilość wprowadzonych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko ............................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Załączniki: 1. Mapa ewidencyjna z zaznaczonym przebiegiem granic terenu, którego dotyczy wniosek, oraz obejmująca obszar, na którym będzie oddziaływać przedsięwzięcie. 2. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego* .............................................................. podpis wnioskodawcy * dotyczy inwestycji określonych w art. 46a ust. 7 pkt 1 ustawy z 27 kwietnia 2001r. ( Dz. U. Nr 62 poz. 627 ze zmianami) prawo o ochronie środowiska |
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