Czernica, dnia _____________________

ZGŁOSZENIE

O DOKONANIE WPISU - ZMIANY DO ISTNIEJĄCEGO WPISU

1. Oznaczenie przedsiębiorcy:

a) __________________________________________________tel.________________

(imię i nazwisko)

b) _______________________________________________________________________

(ewentualnie nazwa, jeżeli przedsiębiorca będzie używał)

c) PESEL

2. Miejsce zamieszkania i adres przedsiębiorcy:  ____________________________

3. Stałe miejsca wykonywania działalności: (jeżeli działalność wykonywana jest poza miejscem zamieszkania

a) adres zakładu głównego,

________________________________________________________________________

b) adresy innych stałych miejsc wykonywania działalności (oddziałów, filii)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

4. Określenie przedmiotu wykonywanej działalności gospodarczej

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

5. Data rozpoczęcia działalności: ________________________________________________

6. W przypadku dokonywania zmian – numer posiadanego zaświadczenia ____________

____________________

(podpis)

Dowód osobisty do wglądu.

Zgłoszenia o dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej podlega opłacie w kwocie –  zł

Zgłoszenie o dokonanie zmiany wpisu w ewidencji działalności gospodarczej podlega opłacie –  zł

Opłatę wpłaca się na rachunek bankowy Urzędu Gminy Czernica,