WNIOSEK

O WYDANIE JEDNORAZOWEGO ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH

- do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwo, ^x/ x/ - właściwe zakreślić

- powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu ( z wyjątkiem piwa)

- i powyżej 18% zawartości alkoholu ^x/

przeznaczonych do spożycia: ^x/ - poza miejscem sprzedaży - w miejscu sprzedaży

1 - W PUNKCIE HANDLOWYM 2 – W PUNKCIE GASTRONOMICZNYM

( zakresie prowadzenia sprzedaży (w zakresie prowadzenia sprzedaży i podawania

napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia

poza miejscem sprzedaży, bez prawa do podawania w miejscu sprzedaży)

tych napojów do spożycia w miejscu sprzedaży)

usytuowanym: 1 – na wolnym powietrzu 2 – w lokalu (właściwe podkreślić)

znajdującym się w___________________________________________________________________

(wskazać dokładny adres lub usytuowanie placówki)

Sprzedaż napojów alkoholowych będzie prowadzona jedynie w czasie trwania imprezy, uroczystości,

zabawy: __________________________________________________________________________________

(podać dokładną nazwę imprezy, uroczystości, zabawy)

której organizatorem jest ________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

w dniu (w dniach) ______________________________________________________ w godz. ________________________

Sprzedaż napojów alkoholowych będzie się odbywać pod nadzorem Pani/Pana _____________________________________

zam. _______________________________________________________________________________________________

==================================================================

WNIOSEK SKŁADA:

1a. Oznaczenie przedsiębiorcy:

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________tel.___________________________

b. Siedziba i adres przedsiębiorcy: ______________________________________________________________

c. Ustanowieni pełnomocnicy: ________________________________________________________________

(imię i nazwisko i adres zamieszkania)

__________________________________________________________________________________________

3. Numer w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej: __________________________

4. Przedmiot działalności gospodarczej :__________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

5. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego) _______________________

________________________________________________________________________________________

Wnioskodawca posiada stałe zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych:

1- W SKLEPIE/ W ZAKŁADZIE GASTRONOMICZNYM ^X/__________________________________________________

x/- niepotrzebne skreślić (dokładny adres placówki)

____________________________________________________________________________________________________

Lp. Numer zezwolenia Data wydania zezwolenia okres ważności zezwolenia

____________________________________________________________________________________________________

1. od dnia do dnia

____________________________________________________________________________________________________

2. od dnia do dnia

____________________________________________________________________________________________________

3. od dnia do dnia

____________________________________________________________________________________________________

Zezwolenia są wydane przez: __________________________________________________________________

(wpisać organ wydający zezwolenia)

=========================================================================================+

OŚWIADCZENIE OGRANIZATORA IMPREZY, UROCZYSTOŚCI, ZABAWY:

1 – Oświadczam, że impreza, uroczystość, zabawa p. n. _______________________________________________________

(dokładna nazwa imprezy, uroczystości, zabawy)

____________________________________________________________________________________________________

odbędzie się w ________________________________________________________________________________

(gdzie, wskazać dokładne miejsce)

w dniu ( w dniach) ___________________________________ w godzinach ______________________________________

2 – Wyrażam zgodę na prowadzenie przez wnioskodawcę sprzedaży napojów alkoholowych w czasie imprezy, uroczystości,

zabawy wymienionej w pkt 1 na warunkach wskazanych przez niego w niniejszym wniosku.

3 – Uwagi organizatora: ________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Pieczątka organizatora Data i podpis organizatora

=========================================================================================

INNE UWAGI WNIOSKODAWCY:

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

_______, dnia _____________________ ________________________

(podpis(y) wnioskodawcy

=========================================================================================

Opłata skarbowa w znakach skarbowych

w wysokości 5 zł.