DANE WNIOSKODAWCY

Nazwisko i Imię / Jednostka: …………………………………………

Adres: ………………………………………….

CZERNICA, dnia ………………….

Urząd Gminy Czernica

Proszę o wydanie zezwolenia na usuniecie niżej wymienionych drzew(a), (krzewów w m²):

1. ……………..…………..…….….. o obwodzie …………….……. mierzonym na wysokości 1,3 m,

(ilość drzew, gatunek)

2. ……………..…………..…….….. o obwodzie …………….……. mierzonym na wysokości 1,3 m,

3. ……………..…………..…….….. o obwodzie …………….……. mierzonym na wysokości 1,3 m,

4. ……………..…………..…….….. o obwodzie …………….……. mierzonym na wysokości 1,3 m,

5. ……………..…………..…….….. o obwodzie …………….……. mierzonym na wysokości 1,3 m,

rosnących(ego) na działce nr …… obręb …… przy ulicy .......………………………….……………..… z powodu ……………………………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………….

Oświadczam, że jestem właścicielem / użytkownikiem na podstawie……………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….

Załączniki:

- tytuł prawny do władania nieruchomością

.........................................................................

Podpis wnioskodawcy

Opłata skarbowa 5.00 zł

za każdy załącznik 0.50 zł