Wnioskodawca                         Czernica, dnia .................

..................................................

..................................................

...................................................

                                   Wójt Gminy Czernica

W N I O S E K

O WYDANIE DECYZJI ZATWIERDZAJĄCEJ PROJEKT PODZIAŁU

NIERUCHOMOŚCI

W związku z zamiarem dokonania podziału nieruchomości położonej w .............

przy ul. ..................................... nr ............., oznaczonej numerem działki ............ .................

w obrębie ........... zgłaszam wniosek o wydanie decyzji zatwierdzającej projekt podziału.

Do wniosku dołączam następujące dane:

1.Dokumenty stwierdzające tytuł prawny do nieruchomości,

2.Wypis z rejestru gruntów.

3.Wstępny projekt podziału opracowany na kopii mapy zasadniczej w skali ......... ( egz. ).

4. Cel podziału ...........................................................................................................................

................................................................................................................................................

5. Przeznaczenie terenu ............................................................................................................

6.Sposób zagospodarowania wydzielonych działek gruntu .....................................................

...............................................................................................................................................

Jednocześnie oświadczam, że po otrzymaniu prawomocnej opinii w sprawie zgodności

proponowanego podziału nieruchomości z ustaleniami miejscowego planu zagospodarowania

przestrzennego, uzupełnię wniosek o projekt podziału sporządzony na aktualnej mapie przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, pod rygorem negatywnych skutków prawnych.