.................................................

Imię i nazwisko

.................................................

.................................................

adres

Urząd Gminy Czernica

Zwracam się z prośbą o nadanie numeru na posesję położoną przy ulicy ........................................................., działka numer ........................................... obręb ................., której jestem właścicielem na podstawie ................................ ...........................................................

...................................................

podpis

W załączeniu :

1. ksero aktu notarialnego lub decyzji administracyjnej

2. znak opłaty skarbowej - 5 zł.