^{/imię i nazwisko/nazwa/}

.......................................................                   Urząd Gminy w Czernicy

.......................................................

^{/adres miejsca zamieszkania / siedziba/ adres kontaktowy}

.......................................................

^{/nr telefonu/}

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art.2 ust.1 Ustawy o dostępie do informacji publicznej z 6 września 2001 (Dz.U. Nr 112 poz. 1198 ze zmianami) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

........................................................................................................................................................................................................................................................

FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*

SPOSÓB PRZEKAZANIA INFORMACJI:

Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres:..................................................

Przesłanie informacji pocztą pod adres** .................................................................

............................................................................................................................

SPOSÓB POWIADOMIENIA o przygotowanej informacji:…………………………………………..…..

Odbiór przez Wnioskodawcę nastąpi w dniu:..............................................................

Termin udostępnienia dokumentów do wglądu:...........................................................

..............................................

                                      ^{podpis Wnioskodawcy}

^Uwagi:

^{* proszę zakreślić właściwe pole znakiem  X}

^{** wypełnić, jeśli adres jest inny, niż podany wyżej}

SPOSÓB ZAŁATWIENIA

........................................................................................................................................................................................................................................................

Data przekazania informacji Wnioskodawcy................................................................

Data przekazania informacji do PIP (jeśli pobierana jest opłata).....................................

.......................................

^{czytelny podpis pracownika}

Data przekazania informacji przez PIP …………….. .................................................. .

.....................................                                                      ………………………

^{czytelny podpis pracownika                                                                               podpis Wnioskodawcy}