Czernica, dnia ________________________

____________________________

/imię i nazwisko/

____________________________

/miejsce zamieszkania/

_____________________________

PESEL

Urząd Gminy  Czernica

Wydział Działalności Gospodarczej

ZGŁOSZENIE LIKWIDACJI

Oświadczam, że z dniem _________________________ zaprzestałem/am/ wykonywania działalności gospodarczej wpisanej do ewidencji pod numerem ewidencyjnym____________________________

Proszę o wykreślenie z ewidencji.

__________________________

/podpis/

Decyzje o likwidacji działalności gospodarczej odbiorę: (proszę zaznaczyć):

• osobiście,

• za pośrednictwem poczty - proszę podać na adres: ___________________________

_____________________________________________________________________