Rejestr zmian
 |
|||
| Treść archiwalna z dnia: 2004-07-01 13:05:08 | |||
|
|||
| Wniosek o wydanie dowodu osobistego wniosek Urząd …………………… Adnotacje urzędowe w ………………………… Numer zamówienia Data złożenia wnioskuWNIOSEK o wydanie dowodu osobistegoPodpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek Nr ewidencyjny PESEL
UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, wielkimi literami. 1. Nazwisko - 1 człon 2. Nazwisko - 2 człon 3. Imię (pierwsze) 4. Imię (drugie) 5. Nazwisko rodowe Imiona rodziców: 6. Imię ojca 7. Imię matki 8. Nazwisko rodowe matki Dzień Miesiąc Rok 9. Data urodzenia 10. Miejsce urodzenia 11. Kolor oczu 12. Wzrost (w cm) 13. Płeć (M - mężczyzna, K - kobieta)Adres miejsca zamieszkania na pobyt stały, a w razie jego braku - na pobyt czasowy ponad dwa miesiące: 14. Kod pocztowy Pobyt stały Pobyt czasowy 15. Miejscowość 16. Ulica 17. Numer domu 18. Numer lokalu
Posiadany dokument tożsamości: ……………………………………………………………....................... 19. Seria 20. Numer Wydany przez: 21. Nazwa 22. Siedziba a) Podlega wymianie z powodu ………………………………………………… ……………………………………………………………………………………... Fotografia 35 x 45 mm b) Został utracony w dniu Dzień Miesiąc Rok c) Przyczyna utraty (kradzież, zagubienie, zniszczenie) Do wniosku załączam 2 fotografie oraz następujące dokumenty: 1. ……………………………………………………………………………………… 2. ……………………………………………………………………………………… 3. ……………………………………………………………………………………… 4. ……………………………………………………………………………………… Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznanie, prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. ……………………………………… dnia ………………………… miejscowość podpis Adnotacje urzędowe Stwierdza się zgodność danych zawartych w rubrykach niniejszego wniosku od 1 do 10 z aktem urodzenia (małżeństwa) Nr ……………………………………… Pieczęć Kierownik Urzędu Stanu USC Cywilnego Pieczęć wystawcy i podpis …………………………… …………………………… upoważnionej osoby miejscowość, dnia podpis Stwierdza się, że wnioskodawca jest zameldowany pod wskazanym adresem w rubrykach od 14 do 18: a) na pobyt stały od dnia ……………………………… …………………………… …………………………… data podpis b) na pobyt czasowy ponad 2 miesiące od dnia ……………………………, do dnia …………………………… …………………………… …………………………… data podpis POUCZENIE: 1. Wniosek należy złożyć w gminnym lub miejskim Organie Ewidencji Ludności właściwym dla miejsca zamieszkania. 2. Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty: odpis skrócony aktu urodzenia lub aktu małżeństwa i posiadany dokument tożsamości. W przypadku, gdy wymienione akty znajdują się w miejscowym Urzędzie Stanu Cywilnego sprawdzenia danych zawartych we wniosku dokonuje organ przyjmujący wniosek, bez potrzeby załączania odpisów aktów. Do wniosku o wymianę dowodu osobistego, nie załącza się odpisów aktów stanu cywilnego, jeżeli dane nie uległy zmianie od czasu wydania ostatniego dokumentu. 3. Do wniosku należy dołączyć dwie aktualne kolorowe lub czarno - białe fotografie o wymiarach 35 x 45 mm podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem wnioskodawcy. 4. W rubryce „kolor oczu” należy wpisać zgodnie ze stanem faktycznym: „NIEBIESKIE, SZARE, ZIELONE, PIWNE, BRĄZOWE, CZARNE, CZERWONE, WIELOKOLOROWE, NIEOKREŚLONE”. 5. W przypadku, gdy wnioskodawca jest osobą zamieszkującą na stałe poza granicami Kraju, posiadająca obywatelstwo polskie w rubryce 15 - „miejscowość” winna wpisać kraj stałego zamieszkania, natomiast w polach dotyczących posiadanego dokumentu tożsamości winna wpisać dane o posiadanym paszporcie. 6. W przypadku, gdy wnioskodawca posiada większą ilość członów nazwiska niż dwa kolejne człony, nazwiska należy wpisywać kolejno w rubrykach 1 i 2 oddzielone jednym wolnym miejscem. Zasada ta również dotyczy większej ilości imion (rubryk 3 i 4). |
|||
|
|||
| ««« powrót | |||