………………...................................

(miejscowość i data)

.................................................................

(imię i nazwisko)

................................................................

(adres)

..............................................................

(tel. kontaktowy)

                                   WÓJT GMINY CZERNICA

Wniosek

W nawiązaniu do art. 4, ust. 1 Ustawy z dnia 23 marca 2003 r. o planowaniu  i zagospodarowaniu przestrzennym wnoszę o wydanie

wypisu i wyrysu

z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego

dla działek .......................................................

w miejscowości ....................................................,

położonych na obszarze MPZP zatwierdzonego

uchwałąRady GminyNr ....................................

...............................

(podpis wnioskodawcy)

Załącznik:

- kopia dowodu wniesienia opłaty administracyjnej