..........................................................                                                    Czernica, dnia …......................

imię i nazwisko / nazwa inwestora

…......................................................

adres (ulica, nr)

…......................................................

kod pocztowy, miejscowość

…......................................................

nr telefonu

                                                                           Wójt Gminy Czernica

                                                                           ul. Kolejowa 3

                                                                           55-003 Czernica

WNIOSEK

O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA

polegającego na ….................................................................................................................................

…............................................................................................................................................................

…............................................................................................................................................................

…............................................................................................................................................................

na działce nr …....................... w miejscowości …................................................................................

wpisującego się w Rozporządzenie Rady Ministrów w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko  z dnia 09.11.2010 r. (Dz.U. 2010 Nr 213, poz. 1397 ze zm.) zgodnie z § …......, ust. …......, pkt. ….......

…................................................................

podpis wnioskodawcy                  

Załączniki do wniosku:

Zgodnie z art. 74 ust.1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz ocenach oddziaływania na środowisko (Dz.U. 2008 Nr 199, poz. 1227) do wniosku należy dołączyć:

-        w przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko – kartę informacyjną przedsięwzięcia (w trzech egzemplarzach, wraz z ich zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych),

-        w przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko – raport o oddziaływaniu na środowisko (w trzech egzemplarzach, wraz z ich zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych),

-        poświadczoną przez właściwy organ kopię mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie,

-        wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, jeżeli plan ten został uchwalony, albo informację o jego braku

-        wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na którym będzie oddziaływać przedsięwzięcie

-        dowód wniesionej opłaty skarbowej w wysokości 205 zł

Wytyczne do sporządzenia karty informacyjnej przedsięwzięcia  zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 5 oraz art. 74  ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz ocenach oddziaływania na środowisko (Dz.U. 2008 Nr 199, poz. 1227).

Informacja o planowanym przedsięwzięciu powinna zawierać:

a) rodzaj, skala i usytuowanie przedsięwzięcia,

b) powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposób ich wykorzystania i pokrycie nieruchomości szatą roślinną,

c) rodzaj technologii,

d) ewentualne warianty przedsięwzięcia,

e) przewidywana ilość wykorzystywanej wody, surowców, materiałów, paliw oraz energii,

f) rozwiązania chroniące środowisko,

g) rodzaje i przewidywana ilość wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko,

h) możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko,

i) obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody, znajdujące się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia