Czernica, dnia ______________

                WÓJT GMINY CZERNICA

W N I O S E K

O WYDANIE ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH

- do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwo, ^x/

- powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu ( z wyjątkiem piwa)

- i powyżej 18% zawartości alkoholu ^x/

przeznaczonych do spożycia: ^x/ - poza miejscem sprzedaży - w miejscu sprzedaży

1a. Oznaczenie przedsiębiorcy:

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________tel.______________

b. Siedziba i adres przedsiębiorcy: _______________________________________________

c. Ustanowieni pełnomocnicy: _________________________________________________

(imię i nazwisko i adres zamieszkania)

_____________________________________________________________________________

3. Numer w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej: _______________

4. Przedmiot działalności gospodarczej: __________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

5. Nazwa placówki, w której będzie prowadzona sprzedaż napojów alkoholowych:

__________________________________________________________________________________

6. Adres punktu sprzedaży: ____________________________________________________________

7. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego) _______________

________________________________________________________________________________

8. Godziny sprzedaży napojów alkoholowych: _____________________________________

..........................................

      podpis wnioskodawcy

w przypadku wykonywania działalności na podstawie umowy spółki cywilnej podpisy wszystkich wspólników

x/ - właściwe zakreślić

Do wniosku należy załączyć następujące załączniki – zgodnie z art. 18 ust. 6 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi ( t. j. Dz. U. Nr 147 poz. 1231 z 2002 r. z późn. zm.).

Załączniki:

1. zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru przedsiębiorców,

2. dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych (np. aktualny odpis z księgi wieczystej, umowa najmu, umowa dzierżawy. umowa użyczenia)

3. pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,

4. decyzję Powiatowego Inspektora Sanitarnego , potwierdzającą spełnienie warunków sanitarnych przez punkt sprzedaży

Opłata skarbowa w znakach skarbowych 5 zł na podanie oraz 0,50 zł na każdy załącznik oraz 3 zł od strony poświadczenia zgodności kserokopii z oryginałem