.................................................

                     /Imię i nazwisko/

.................................................

.................................................

                  /adres/

Urząd Gminy Czernica

Zwracam się z prośbą o nadanie numeru na posesję położoną przy ulicy.........................................................,działka nr ...................................

w miejscowości ................................................... której jestem właścicielem

...................................................

                    /podpis/

W załączeniu :

1. znak opłaty skarbowej - 5 zł.
2. znaki opłaty skarbowej - 11 zł