…...……………..…..

(miejscowość, data)

WNIOSEK  

O UZGODNIENIE PROJEKTU PRZYŁĄCZENIA

DO SIECI WODOCIĄGOWEJ / KANALIZACYJNEJ

Wnioskodawca:

…...………….……………………………..…

Imię i Nazwisko (lub nazwa firmy i NIP)

…………….………………….……………..

ulica

…………………………….…………………

Kod pocztowy miejscowość

………………………………….…………

Telefon kontaktowy

ZGK Czernica

z siedzibą w Ratowicach

ul. Wrocławska 111

 Proszę o uzgodnienie projektu^*:

□ przyłącza^*:

□ wodociągowego

□ kanalizacyjnego

□ sieci^*:

           □ wodociągowej

           □ kanalizacyjnej

dla nieruchomości w miejscowości……………………………………….…

przy ul…………………………………………………………..…………...

do działki/działek^* nr………………………………………………………...

W załączeniu:

1         Projekt budowlany- 2 egz.

2         Potwierdzenie dokonania opłaty.

Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych w celach związanych z przygotowaniem i prowadzeniem ww. inwestycji dotyczących przyłączenia do sieci.

*odpowiednie zaznaczyć                                                                                                    ………………………………..

(czytelny podpis)