…...……………..…..

(miejscowość, data)

WNIOSEK  

O ODBIÓR  PRZYŁĄCZA

Wnioskodawca:

…...………….……………………………..…

Imię i Nazwisko (lub nazwa firmy NIP)

…………….………………….……………..

ulica

…………………………….…………………

Kod pocztowy miejscowość

………………………………….…………

Telefon kontaktowy

ZGK Czernica

z siedzibą w Ratowicach

ul. Wrocławska 111

          Informuję, że dnia  …………… roku planuję rozpocząć budowę

□ przyłącza^*:

□ wodociągowego

□ kanalizacyjnego

do działki/działek^* nr………………….. w miejscowości………………………………………

zgodnie z decyzją^*:

□ pozwolenia na budowę nr………….. …………………….wydaną przez Starostę Powiatu Wrocławskiego

□ zgłoszenia o wykonaniu przyłącza z dnia …………………wydaną przez Starostę Powiatu Wrocławskiego

□ inne……………………………………………………….

W załączeniu:

1         Pozwolenie/zgłoszenie

2         Projekt budowlany

3         Oświadczenie geodety

4         Akt notarialny lub wypis z księgi wieczystej

5         Potwierdzenie dokonania opłaty.

Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych w celach związanych z przygotowaniem i prowadzeniem ww. inwestycji dotyczących przyłączenia do sieci.

*odpowiednie zaznaczyć                                                                                                    ………………………………..

(czytelny podpis)