…...……………..…..

(miejscowość, data)

WNIOSEK

O WYDANIE ZAPEWNIENIA

DOSTAWY WODY/ ODBIORU ŚCIEKÓW

Wnioskodawca:

…...………….……………………………..…

Imię i Nazwisko (lub nazwa firmy i NIP)

…………….………………….……………..

ulica

…………………………….…………………

Kod pocztowy miejscowość

………………………………….…………

Telefon kontaktowy

ZGK Czernica

z siedzibą w Ratowicach

ul. Wrocławska 111

Dot. posesji przy ul. …………..…..……………. dz. nr …………………

w miejscowości ………………..…………………..

Wniosek o zapewnienie:*

□ dostawy wody

□ odprowadzenia ścieków

Budynek*: □ istniejący          □ projektowany                □ w budowie

Dodatkowe informacje o rodzaju inwestycji: ……………………………………………………….………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...…

W załączeniu:

1         1 egz. aktualnej mapy syt. wys. w skali 1:1000 (ksero) do celów opiniodawczych uzyskaną z PZK

2         Potwierdzenie dokonania opłaty.

Oświadczam, że jestem*:

□ właścicielem posesji                    □ współwłaścicielem – udział: …….……           □ inne ……….…………

Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych w celach związanych z przygotowaniem i prowadzeniem ww. inwestycji dotyczących przyłączenia do sieci.

*odpowiednie zaznaczyć                                                                                                    ………………………………..

(czytelny podpis)