…….…...……………..…..

(miejscowość, data)

WNIOSEK

O WYDANIE WARUNKÓW TECHNICZNYCH PRZYŁĄCZENIA

DO SIECI WODOCIĄGOWEJ/ KANALIZACYJNEJ

Wnioskodawca:

…...………….……………………………..…

Imię i Nazwisko (lub nazwa firmy i NIP)

…………….………………….……………..

ulica

…………………………….…………………

Kod pocztowy miejscowość

………………………………….…………

Telefon kontaktowy

ZGK Czernica

z siedzibą w Ratowicach

ul. Wrocławska 111

Dot. posesji przy ul. …………..…..……………. dz. nr …………………

w miejscowości ………………..…………………..

Wniosek o określenie warunków technicznych przyłączenia do sieci:*

□ wodociągowej

□ kanalizacji sanitarnej

Budynek*: □ istniejący                                □ projektowany                                  □ w budowie

Dodatkowe informacje o rodzaju inwestycji: ……………………………………………………….………………………………………….

………………………………………………………………………………………………...…

W załączeniu:

1.       1 egz. aktualnej mapy syt. wys. w skali 1:500 do celów projektowych,

2.       Potwierdzenie dokonania opłaty

Oświadczam, że jestem*:

□ właścicielem posesji                     □ współwłaścicielem – udział: …….……         □ inne………………..

Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych w celach związanych z przygotowaniem i prowadzeniem ww. inwestycji dotyczących przyłączenia do sieci.

*odpowiednie zaznaczyć                                                                                                    ………………………………..

(czytelny podpis)