Czernica, dnia…………………

…………………………….

            (wnioskodawca)

…………………………………..

            (tel. kontaktowy)                                                           

            Wójt Gminy Czernica

                                                                                    ul. Kolejowa 3

                                                                                    55-003 Czernica                                                                                                  

W N I O S E K

Proszę o wydanie zezwolenia i ustalenie warunków technicznych wykonania zjazdu z drogi gminnej, położonej na działce nr …………………, na posesję położoną na działce nr………….. w miejscowości ……………………………………..

Wydanie zezwolenia związane jest z budową (przebudową) …………………………………………………………………………………………………...

                                                                                              …………………………….

                                                                                                    (podpis wnioskodawcy)

POUCZENIE

W przypadku gdy wniosek składa projektant, należy przedłożyć pełnomocnictwo od inwestora (właściciela, zarządcy).

Załączniki:

1.      Projekt zjazdu lub mapa w skali 1:500 z naniesioną propozycją zagospodarowania terenu, w tym z projektowanym zjazdem - 2 egzemplarze.

2.      Dowód wniesienia opłaty skarbowej w kwocie 82 zł za wydanie zezwolenia. Opłatę skarbową należy wnieść na konto bankowe Urzędu Gminy w Czernicy, ul. Kolejowa 3, 55-003 Czernica:

BS Oława O/Jelcz - Laskowice nr 31 95850007 0020 0200 2088 0001